潜水员 耳压平衡技巧讲座

快乐悠悠

前言 INTRODUCTION
        中耳耳气压伤是我接诊最多的潜水损伤。新学员中发病率最高，因为他们缺乏中耳平衡技巧。以下信息供潜水教练，潜水安全官以及其他对新学员负有责任的人使用。这些信息对于那些希望快速下潜的高级潜水员或者商业潜水员也具有一定价值。这个主题将讨论9种不同的平衡技巧以及中耳加压效率的评估方法。

学习目的 LEARNING OBJECTIVES
读完本文之后，应该能够：

鉴别“恐耳症”
评估耳压平衡的力度
讨论中耳加压和中耳平衡的区别
讲解并教授9种不同的中耳平衡方法
讲解药物治疗与中耳平衡技巧的关系，知道如何使用抗充血药物
讲解什么样的情况和损伤不能潜水，恢复到什么程度才能再潜水
解剖学结构 RELEVANT ANATOMY
        耳咽管首先由16世纪的意大利解剖学家巴托罗密欧•欧斯塔基奥发现，因此也叫欧氏管，以纪念这位解剖学家。这条管大约1.5英寸长，位于鼻咽后面跟鼻孔持平的位置。这条管通常为关闭状态，并且张开度变化很大。这就意味着有些人即使潜水中耳平衡也一点问题都没有，而另一些耳咽管狭小或者堵塞的人乘飞机或者电梯中耳都平衡不了。这些耳咽管狭小的人也能安全潜水，但是要特别注意给中耳加压，要多练习。感谢Francisco Javier Orellana Ramos的评论，他是西班牙的潜水卫生官员，使我想起有几个因素影响耳咽管的张开度和对压力变化的承受度。耳咽管的角度和形状会影响一个人给中耳加压的能力。乳突小房中空气容量大的人对压力变化的承受力就差一些，因为在一定深度，中耳的实际容积变化会更大。过敏症，耳损伤，炎症，甲状腺功能紊乱，都会影响耳咽管的正常功能。对于给耳朵加压困难的人来说，水中的姿势非常重要。众所周知，下潜时头朝下的姿势会使中耳平衡更加困难。造成这种现象的原因还不是很清楚。鼻咽的软组织包围着薄膜状的耳咽管，毫无疑问引力会对其功能产生影响。对于这种姿势性的障碍，软组织影响的可能性最大。不合适的姿势会影响耳咽管的张开度。有鉴于此，建议新学员下潜速度不要太快，并且要保持头朝上。耳朵出过问题的人，胆小的人和不知道中耳是否能平衡的人也要保持头朝上的姿势下潜。耳咽管只有一半被骨头包围，另外一半受呼吸系统压力变化的影响（环境压力）。这一半薄膜状的耳咽管有一部分被 “C” 形的软骨所包围，吞咽时软腭肌肉会拉动耳咽管。这种拉动一方面打开耳咽管，另一方面关闭鼻咽。吞咽的动作经常会引起耳朵听到劈啪声，这些劈啪声就是耳咽管潮湿的薄壁张开的声音。用听诊器扣在耳朵附近，就可以听到耳朵里发出的劈啪声。如果一个学员在吞咽时你听到他耳朵里发出劈啪声，就说明他的耳咽管张开了。这个技巧首先由约瑟夫•汤因比在19世纪所描述，今后还会有更多的人做进一步描述。

什么是“恐耳症”？"EAR FEAR"
        “恐耳症”这个词是我创造的，专门用来描述与中耳平衡有关的各种忧虑。过去发生过中耳损伤的人，小时经常得中耳炎的人，对身体中出现的新感觉不适应的人都可能出现这种情况。有些人感到给中耳加压很不舒服，有些人对耳咽管张开时发出的劈啪声感到害怕。这些人不愿意给自己的耳朵加压，很多人过去一直认为这样做有害。对于这些人，唤起他们给中耳加压的欲望非常重要，教他们做加压动作的时候要非常谨慎，逐步进行试探。很多新学员第一次潜水就发生了中耳损伤。当听到“好心人”提醒他们加压不要太用力时，很多新学员对到底需要多大压力才能平衡中耳感到困惑。这个意见在水下中耳已经感受到挤压的情况下当然是对的。但不幸的是对于胆小的人，特别是对于那些耳咽管狭小的人来说这就限制了他们潜水时给中耳足够加压的能力。在水面，在中耳没有出现负压差的情况下，不但可以而且应该用力给中耳加压。这就意味着潜水员在下潜之前可以在水面给中耳预加压，给耳咽管充气。给中耳加压之后，耳膜后面就会形成一个气垫，保护耳膜，避免耳气压伤。下潜之后如果尽早加压，空气更容易进入充过气的耳咽管到达中耳。随着下潜深度的增加，在压力的挤压作用下，靠充气支撑起来的耳咽管很可能坍塌，这个时候最好再次加压重新给耳咽管充气。由于这个原因，我始终建议潜水员练习在下潜之前就给中耳充气，这样做一方面可以检验耳咽管是否可以打开，另一方面可以在下潜之前给耳朵里放一个气垫避免实际的耳损伤。

平衡力度评估 ASSESSING EQUALIZATION EFFORTS
        在教授加压技巧之前，学会评估加压力度的方法非常有用。我在诊所里使用的方法是观察鼻子的充气情况（鼻子观测法）。如果从下面把鼻孔堵住就可以观察到鼻子的充气情况。用手指堵住鼻孔，观察鼻子的肥胖部位，既紧靠手指上方的那个部位。好的加压力度会使鼻子的这个部位像气球一样向外膨胀。鼻子的膨胀代表加压力度（鼻腔压力），既作用于耳咽管的压力。可以对着镜子练习以改善技巧。仅仅给鼻腔加压还不等于给中耳充气。但是如果有潜水员说没有耳咽管张开的感觉，听不到劈啪声，教练就可以用这种方法检查鼻腔压力，评估充气力度。对着镜子自我练习也可以比较加压力度。


最简单的技巧
        打呵欠，吞咽，突出下颌，头部左右来回倾斜是潜水界最简单的平衡技巧。这些平衡中耳的技巧对于耳咽管宽敞的人来说是有效的，这些人一般平衡都没有什么问题。但是对于耳咽管狭小的人来说，这些不用加压的方法就很难奏效。建议新学员不要用这些技巧，因为这些技巧容不得半点差错。往往第一次泳池潜水就会造成严重的耳气压伤，原因是多方面的，缺乏技巧，精力不集中，浮力控制不好等。加压式平衡技巧永远是首选，直到学员能够熟练掌握其中的一种并能够保障自己潜水舒适，使中耳不受挤压。

瓦尔萨尔瓦动作（加压法）VALSALVA MANEUVER
        安东尼奥•瓦尔萨尔瓦生活在18世纪，他是第一位记录了中耳加压技巧的人。捏住鼻孔，给胸腔加压，然后用力试图从捏住鼻孔里出气，面颊收紧，不要漏气。这种技巧需要在6英尺-10英尺深的范围之内完成。这种技巧的缺点是如果时间过长就会引起耳咽管周围静脉怒张，还会影响静脉血液回流心脏，降低血压。这是一种最容易学习，最本能的加压技巧，通常新学员在没有接受其它训练之前都用这种技巧。

弗兰泽尔动作（首选加压法）FRENZEL MANEUVER
        赫尔曼•弗兰泽尔是纳粹德国空军上校，他在第二次世界大战期间用这种方法训练俯冲轰炸机飞行员。和俯冲轰炸机相比，民航飞机内的气压变化要小的多，也慢的多。俯冲轰炸机飞行员要经历剧烈的压力变化，和潜水差不多。这是专门为飞行员所开发的技巧。其做法是声带闭合，就像要提重东西一样，堵住鼻孔，然后努力发一种像 “K” 或者 “guh” 一样的喉音。这样做的时候，舌头后部三分之一（舌根）向上抬，喉结滑动。因此我称为“喉头活塞式”。潜水员实际上把舌头后部作为活塞往上顶，将喉头后部的空气压入鼻腔。鼻子的肥胖部位能够反映出加压的力度。新学员练习的时候可以在滑动喉结的同时观察鼻子充气的情况。这种滑动喉结的方法不但适用于俯冲轰炸机飞行员而且同样适用于潜水员。这个技巧是加压的首选动作，它可以在呼吸的任何阶段实施，不影响静脉血液回流心脏，动作简洁并且可以反复快速实施多次。

汤因比动作 TOYNBEE MANEUVER
        约瑟夫•汤因比生活在19世纪，他首先发现吞咽能使耳咽管打开并发出劈啪声。他的技巧就是捏住鼻孔进行吞咽，如果存在压差，喉头后部肌肉把耳咽管拉开后就能使气压平衡。新学员做吞咽动作比较困难，特别是在呼吸干燥空气的时候。这个技巧不适合快速下潜，因为如果耳咽管第一次平衡努力不成功，很难有机会再做一次。如果中耳已经感受到挤压，拉开耳咽管会非常困难。

随意管张开动作 BEANCE TUBAIRE VOLONTAIRE (BTV)
        20世纪50年代法国海军发明了一种中耳平衡技巧叫“随意管张开”。这个技巧很难教学，在我所教过的学员里面只有30%的人能够可靠地应用。收缩软腭肌肉，咽喉上部的肌肉就会拉开耳咽管。这个技巧有点像打呵欠时咽喉后部的动作，也有点像动耳朵时的动作。有些人天生就会，但很多人掌握不了这个技巧。对于商业潜水员和减压舱的潜水支援人员来说（这些人的减压时间往往要好几个小时），可预测的压力渐变环境是练习这一技巧的最好机会。

罗伊德豪斯动作 ROYDHOUSE MANEUVER
        诺埃尔•罗伊德豪斯是新西兰的一位运动医学医生。他的著作精辟地论述了耳压平衡问题，被列为本文的参考文献。本文中一些有趣的珍闻正是来源于他的著作，因此我向对有兴趣了解耳朵的读者隆重推荐他的著作。他的技巧有点像随意管张开动作，只不过罗伊德豪斯医生把咽喉后部肌肉收缩的顺序描述得更加清楚。先收缩软腭提肌，收缩软腭张肌。这会使腭垂提起并前倾。腭垂就是从软腭上垂下来的小舌头，对着镜子可以看到。如果学会提起并前倾腭垂，这个技巧就掌握了一半。第二步是绷紧舌头肌肉使耳咽管张开发出劈啪声。通常突出下颌会使这个动作更有效。吐烟圈的动作也是控制肌肉打开耳咽管的好方法。

埃德蒙技巧（加压）THE EDMONDS TECHNIQUE
        卡尔，埃德蒙是澳大利亚的一位作家和讲师，他描述的技巧是用瓦尔萨尔瓦动作或者弗兰泽尔动作加压并配合突出下颌，倾斜脑袋等动作以便更有效地打开耳咽管。他的书（见参考文献）是潜水医学必读著作之一。

劳瑞技巧（加压）THE LOWRY TECHNIQUE
        这也是组合技巧，加压动作和吞咽动作相结合。需要练习协调同时捏住鼻孔，加压和吞咽这几个动作。一旦掌握，这个技巧非常有效。卡尔•埃德蒙了解这个技巧的效果，等他告诉我详细情况之后我还要更新这一小节的内容。到目前为止我还没有教授过这个技巧。不过倍受尊敬的潜水医学耳鼻喉科医生旧金山的亚兰•代克尔鲍姆（已经退休）对这个技巧非常赞赏。

摇头技巧（加压）TWITCH
        这种组合技巧对有些人有效。捏住鼻孔，咽喉后部适当加压。加压的方法还是瓦尔萨尔瓦动作或者弗兰泽尔动作。与汤因比的吞咽动作不同，这个技巧要求加压的同时向两侧突然摇头，这样咽喉肌肉就会紧张，有助于打开耳咽管。

要点 TAKE HOME MESSAGE
        绝大多数新潜水员的问题是技巧，而不是耳朵结构和疾病。在有些情况下，过敏症，急性或慢性炎症，鼻息肉也是出现问题的原因。但到目前为止造成中耳耳气压伤最常见的原因是对技巧缺乏基本的了解从而给中耳加压不够。教练员必须始终重视“恐耳症”这个使问题复杂化的因素，找出潜水员不敢给中耳加压的原因。偶尔会有个别“被强迫做潜水员”的人不愿意学习耳压平衡的技巧，因为耳压平衡不了会成为他们不做潜水工作的合法理由。其它恐惧可能还包括恐水症，幽闭恐怖症等。鼻中隔弯曲，鼻息肉，鼻窦堵塞等问题必须由医生来治疗，有时侯还需要做手术。内窥镜手术技术已经取得了很大进步，与传统手术已经不可同日而语，因此不必害怕做手术。我们可以做很多事情来帮助别人学习给中耳安全加压的技巧，但不要忘记观察明显的特征。感冒的人不能潜水直到感冒症状消失，耳咽管在吞咽时能发出劈啪声。

总结 IN SUMMARY
所有潜水员都应该找到耳咽管的感觉
新潜水员始终要使用加压的方法来做耳压平衡，避免耳气压伤。
加压时注意观察鼻子肥胖部位的充气情况有助于找出耳压平衡不好的原因。
注意听耳咽管张开时发出的劈啪声（吞咽时会有），这有助于学习更高级的耳压平衡技巧。
练习滑动喉结完善弗兰泽尔动作，并教授别人学习这个技巧。
如果发生耳气压伤，要立即终止潜水。如果症状不很严重，一般1-2周会好。在耳压平衡能力恢复正常，中耳没有异常声响并且听觉恢复正常以后就可以潜水了。如果还有问题，应该立即就医。
对于感冒和已经出现症状的损伤来说，抗充血药物起不了什么作用。但是在感冒基本快好的时候，鼻子稍微还有点堵塞，偶尔用一点吸入式抗充血药物，比如必通喷雾剂 (Afrin, oxymetazalone)，没有害处并会有些帮助。
无论是否潜水，千万不要连续使用鼻血管收缩药喷雾剂3天以上。如果症状严重或者长期不愈，应该立即就医。
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参考文献
"Underwater Ear And Nose Care", Noel Roydhouse: Best, 1993
"Diving And Subaquatic Medicine", Carl Edmonds: (Third Edition) Butterworth 1992
"Diving Physiology in Plain English", Jolie Bookspan, Ph.D
Divers Alert Network

楼主发贴辛苦了，谢谢楼主分享！
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