游泳肩的发病机制、诊断与防治

教皇国主

游泳肩最早由ＫｅｎｎｅｄｙＪＣ等于1974年提出,原指游泳运动员出现由于肩关节反复撞击导致的肩关节疼痛综合征,以后用于特指游泳运动员因游泳动作所引起的肩峰下撞击综合征和肩袖腱炎,以及与此相关的肩关节功能紊乱[1],是影响游泳运动员成绩的重要原因之一。以往的观点认为游泳肩是一种出口撞击综合征,近年来临床工作者通过大量的研究,认为游泳肩并不是真正的出口撞击综合征,而更可能是继发于游泳运动员中普遍存在的盂肱关节前向松弛和肩胛骨不稳定的一种肩袖前向撞击征。


  1　流行病学

  诸多报道显示游泳肩的患病率有很大的差别,Ｓｔｏｃｋｅｒ等报道大学游泳队运动员的患病率为47%,优秀运动员患病率为48%[2];ＭｃＭａｓｔｅｒ等以问卷调查1262名专业游泳运动员,结果显示低年龄组、高年龄组及国家队队员的患病率分别为10%、13%、26%,如果包括既往的游泳肩病史,那么这些游泳运动员的患病率分别为47%、66%、73%[3]。其它的报道从3%～80%不等[4]。

  值得庆幸的是,随着研究的深入,划水生物力学已由Ｓ形理论发展为以躯干力量支撑身体旋转和平衡,早入水早出水的直向划水理论,使游泳技术更符合人体生理特性,游泳肩的发病率逐渐降低[5]。

  我国游泳运动员的游泳肩患病率也有较大的跨度,李国平等调查结果显示游泳肩患病率为6.6%[6],而刘明辉等则认为其发病率高达47 4%[7]。

  在各种游泳项目中,以自由泳选手最容易患游泳肩,其次为蝶泳,这与游泳的动作特点有关。专项运动年限、游泳技术动作、训练量、力量训练方式、划水掌及打腿板的使用、肩关节松弛度、肩袖肌群及所谓的“肩胛骨稳定肌群”的肌力和耐力等都是影响游泳肩发生的重要因素[2,4,8]。


  2　发病机制

  游泳是使用肩关节频率最高的运动,1名游泳运动员每年每侧手臂划水超过100万次。无疑,游泳运动员在日常训练中的反复划水的动作是引起肩关节疼痛的重要因素,以游泳肩最好发的自由泳项目为例,在每个划水周期中,手臂需要完成入水、伸臂、划水、出水和空中移臂的动作,在划水早期和空中移臂早期,都有可能产生肱二头肌长头和冈上肌与肩关节前方的撞击,而拇指先入水的姿势更引起肱二头肌长头和肩关节盂前部的撞击,越过身体长轴中线的划水动作也增加了撞击的可能性。

  同时,反复的动作导致了肩袖肌群和肩胛骨稳定肌群的疲劳,在划水周期中,前锯肌、菱形肌、斜方肌上部、冈上肌、三角肌前部和中部共同维持肩胛骨和肱骨头的稳定,胸大肌和背阔肌在划水中期开始激活,而三角肌后部也随后激活提供推进力,小圆肌则与胸大肌对抗以维持肱骨头的位置。在此期间,前锯肌一直保持兴奋状态以保持肩胛骨的稳定性,因而也最容易产生疲劳。当前锯肌疲劳时,菱形肌代偿性的增强肌力,肩胛骨失去稳定,产生”浮肩”现象,增加了肱二头肌和冈上肌的前向撞击。同时,由于肩关节在划水周期中大多数时间处于内旋位,使肩胛下肌及与之拮抗的冈下肌和小圆肌也一直处于兴奋状态,进而容易疲劳,这些肩袖肌的疲劳使维持肱骨头稳定的力量减弱,肩关节的稳定性降低,肱骨头移位的可能性增加,并可能产生肩关节半脱位,使肩关节周围的软组织受到过高的压力,导致炎症和疼痛的发生[2,3,9]。

  除此以外,肩前关节囊松弛也是导致游泳肩的重要原因之一[10,11],肩前关节囊主要由关节囊韧带复合体组成,是维持肩关节前方张力和盂肱关节稳定的静力性结构。游泳运动员普遍存在一定程度的肩前关节囊松弛[12],这种松弛可以使运动员上肢和躯干在游泳过程中呈180°,以减少划水的阻力,同时还可以增加有效的划水长度,提高运动成绩[13]。但肩前关节囊松弛也降低了盂肱关节的稳定性,使肱骨头有向上、向前的倾向,增加了维持盂肱关节的动力性结构———肩袖肌群的负担,促进了肩峰下撞击形成,同时加剧了维持盂肱关节稳定的肩袖肌群的负担,使撞击更易发生。

  肩关节周围肌群力量失衡是引起游泳肩的另一重要因素[14,15],在游泳运动员中,推进力主要由胸大肌、背阔肌和菱形肌提供,推进力增强意味着成绩的提高,同时也意味着胸大肌、背阔肌和菱形肌肌力的增强,导致了内收肌、内旋肌和菱形肌肌力相对强于前锯肌、外旋肌和外展肌的力量,使肩关节周围维持稳定的肌群出现力量失衡,使盂肱关节动力性稳定机制受到破坏,导致肩关节处于半脱位的倾向,促进了撞击的发生。


  3　诊断

  游泳肩主要表现为肩关节的疼痛,必须详细询问病史,了解潜在病因,如近期游泳技术的改变、训练量的增加、训练成绩的变化、生长发育情况等。最初的疼痛可由增加的训练强度或距离诱发[2],以肩前上方或弥漫性的疼痛感为多见。在自由泳中,疼痛往往发生于划水期的前半部分或恢复期的前半部分。

  体检可以发现肩关节前侧或前外侧的压痛和疼痛弧的存在,肩关节抗阻外展试验阳性,肩关节撞击试验阳性。Ｎｅｅｒ’ｓ试验与Ｈａｗｋｉｎｓ’试验是常用的撞击试验,Ｎｅｅｒ’ｓ试验时受试者取坐位,检查者立于受试肩关节同侧,一手向下压受试侧肩胛骨,另一手将受试侧肩关节在轻度外展位屈曲,诱发疼痛者为阳性;Ｈａｗｋｉｎｓ’试验时受试者取坐位,检查者立于受试肩关节同侧,将受试侧肩关节于屈肘位前屈90°,被动内旋肩关节,诱发疼痛者为阳性。有研究显示,Ｈａｗｋｉｎｓ’试验可以更敏感地诱发疼痛[16]。尽管在体检中能发现游泳运动员的肩关节比较松弛,但正如前面所述,这种松弛是游泳运动本身所需要的,除了仰泳运动员之外,其他游泳运动员一般没有肩关节不稳的主诉,恐惧试验可以用于鉴别有无明显的前关节囊松弛。

  此外,应对肩关节活动度、稳定性和周围肌群的肌力进行常规的仔细检查。拍摄肩关节前后位和出口位Ｘ线片,ＣＴ检查的意义不大,ＭＲＩ可以发现肩袖的信号改变,但遗憾的是,在许多无症状的运动员中,ＭＲＩ也能发现肩袖的信号改变,这降低了ＭＲＩ应用的价值。

  鉴别诊断需要排除颈椎疾病、臂丛损伤、肿瘤、感染、胸长神经或肩胛上神经卡压、肩锁关节损伤、肩关节骨关节炎、肱骨头无菌性坏死、肩关节盂损伤等疾病[17]。


  4　防治措施

  游泳肩发现越早,治疗越早,疗效越好。指望忍住疼痛,坚持训练的想法只能使疾病加重,并可能出现肩袖撕裂的严重后果。不要试图通过长期的非甾体类抗炎药和冰袋的使用来维持训练。因为这些措施只能控制炎症,并不能从根本解决问题。教练应该知道,落肘、游泳时不能保持中心线路、水下划水路线缩短、过度或不足的身体旋转等都可能是游泳肩的早期代偿表现[8]。

  治疗的手段包括[1,4,5,8,18,19]:(1)停止所有诱发疼痛的活动或训练;(2)2周的大剂量非甾体类抗炎药(ＮＳＡＩＤ)治疗和冰敷;(3)使用肩峰下局封应该非常谨慎,只有在2周口服药治疗和冰敷无效的情况下,运动员面临丧失运动状态的危险时才可以使用;(4)停止或减少对肩前关节囊的牵拉,开始或增加对肩后关节囊的牵拉;(5)针对以外旋肌群、冈上肌为主的肩袖肌群练习;(6)增加肩胛骨稳定肌群的练习;(7)对于保守治疗无效的运动员可以考虑肩关节镜手术治疗,对存在肩关节囊松弛并有不稳定症状的运动员,可以用关节囊紧缩术;在存在持续关节疼痛,在活动中有弹响者,可采用肩峰下探查术,清理增生的炎性组织和疤痕组织,术后有望恢复到患病之前的运动水平。

  在肌肉的练习中,必须注意以耐力训练为主,训练量和强度从低到高,以无痛为准,在训练耐力的同时,可以在岸上开始游泳动作训练,随着力量的增强,可逐步进行浮板辅助游泳,最终恢复正常训练。

  预防措施包括[4,5,15,20,21]:(1)注意保持正确的游泳技术;(2)避免做引起疼痛的动作,疼痛出现时应立即告知教练,并及时采取治疗措施;(3)注意牵拉肩前后关节囊;(4)坚持肩袖肌群和肩胛骨稳定肌群的练习;(5)增加腹肌的训练以保持骨盆和脊柱的稳定。

一定要小心啊。。。阿蔡今天和我说。。。会有这样的毛病

业余游泳爱好者如何避免上述损伤是我们最关心的主题。